24 سپتامبر 2024- راهنمای سال 2024 برای مدیریت قلبی عروقی بزرگسالانی که تحت عمل جراحی غیرقلبی قرار می گیرند، نشان دهنده ی یک دهه به روز رسانی و شواهد جدید از آخرین انتشار این دستورالعمل در سال 2014 است. این دستورالعمل امروز در نشریه برجسته انجمن قلب آمریکا، Circulation و به طور همزمان در JACC، نشریه شاخص کالج آمریکایی قلب و عروق منتشر شده است.
"گایدلاین AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM 2024 برای مدیریت قلب و عروق بعد از عمل جراحی غیرقلبی" آخرین شواهد را برای ارزیابی مناسب خطر بیماری قلبی عروقی برای بیمارانی که برای جراحی غیرقلبی و مدیریت عوامل خطر بیماری قلبی عروقی قبل، حین و بعد از جراحی غیرقلبی برنامه ریزی شده اند، ارائه می دهد. این توصیه‌ها به ارزیابی‌های بیمار، استفاده از آزمایش‌ها و غربالگری قلبی عروقی، و مدیریت مبتنی بر شواهد بیماری ها و خطرات قلبی عروقی قبل، حین و بعد از جراحی در این بیماران می‌پردازد.
پرفسور Annemarie Thompson، رئیس گروه نگارش این گایدلاین، استاد بیهوشی، پزشکی و علوم بهداشت جمعیت در مرکز پزشکی دانشگاه دوک در دورهام در کارولینای شمالی، گفت: تعداد زیادی شواهد جدید در مورد بهترین روش ارزیابی و مدیریت خطرات قلبی عروقی بعد از عمل در بیمارانی که تحت عمل جراحی غیرقلبی قرار می‌گیرند، وجود دارد.
پرفسور تامپسون، گفت: در سراسر جهان، تقریباً 300 میلیون عمل جراحی غیرقلبی در هر سال انجام می شود، که نیاز به خلاصه و تفسیر شواهد را برای کمک به پزشکان در مدیریت بیمارانی که برای جراحی مراجعه می‌کنند، نشان می دهد. این دستورالعمل جدید مروری جامع از آخرین تحقیقات برای کمک به روزرسانی اطلاعات پزشکانی است که وضعیت بیماران را بعد از عمل با هدف نهایی بازیابی سلامت و به حداقل رساندن عوارض قلبی عروقی مدیریت می کنند.
این دستورالعمل، برای متخصصان مراقبت های بهداشتی مختلفی تدوین شده است که از افرادی که تحت عمل جراحی نیاز به بیهوشی عمومی یا منطقه ای دارند و دارای خطر شناخته شده یا بالقوه قلبی عروقی هستند، مراقبت می کنند.
پرفسور تامپسون، گفت: بر اساس مطالعات قبلی، شرایطی مانند فشار خون بالا، دیابت نوع 2، سن بالای 55 سال در مردان و 65 سال در زنان، سیگار کشیدن و چاقی عوامل خطر شناخته شده ای هستند که بیماران را مستعد ابتلا به بیماری های قلبی عروقی می کنند. برخی دیگر سابقه خانوادگی ابتلا به عروق کرونر زودرس دارند. این دستورالعمل با درک این موضوع نوشته شده است که اگر این عوامل و سایر عوامل خطر قلبی عروقی و بیماری های قلبی عروقی قبل از جراحی تشخیص داده نشوند یا بهینه نشده باشند، می توانند به نتایج منفی جراحی منجر شوند.
مدیریت شرایط قلبی عروقی بعد از عمل جراحی
همانند گایدلاین سال 2014، دستورالعمل 2024 شامل یک الگوریتم بعد از عمل برای راهنمایی متخصصان مراقبت های بهداشتی در تصمیم گیری های مراقبتی برای بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی است که جراحی غیرقلبی دارند. دستورالعمل جدید مدیریت فشار خون را قبل، حین و بعد از جراحی توصیه می‌کند و توصیه‌های خاصی را برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، بیماری دریچه‌ای قلب، فشار خون ریوی، آپنه انسدادی خواب و سکته قبلی ارائه می دهد.
توصیه های غربالگری به روز رسانی شده
در دستورالعمل جدید آمده است که متخصصان مراقبت های بهداشتی در مورد درخواست غربالگری ها مانند تست استرس برای تعیین خطر قلبی قبل از عمل، عاقلانه و هدفمند عمل کنند.
این دستورالعمل همچنین شامل توصیه‌هایی در مورد استفاده از سونوگرافی قلب متمرکز بر اورژانس برای بیمارانی است که تحت عمل جراحی غیرقلبی قرار گرفته و دچار بی‌ثباتی همودینامیک غیرقابل توضیح (فشار خون ناپایدار) هستند، البته اگر پزشکان متخصص در سونوگرافی قلب به راحتی در دسترس باشند. سونوگرافی متمرکز قلب نسبت به دستورالعمل پیشین به عنوان یک گزینه ی غربالگری ظاهر شده است. می توان آن را در اتاق عمل در حین جراحی انجام داد تا به تعیین اینکه آیا مشکلات قلبی باعث فشار خون ناپایدار شده است یا خیر، کمک کند.
ملاحظات مدیریت دارو
طبق دستورالعمل سال 2024، برای داروهای جدیدتر برای دیابت نوع 2، نارسایی قلبی و مدیریت چاقی، توصیه های مهمی پیرامون زمان جراحی وجود دارد. مهارکننده‌هایSGLT2 باید سه تا چهار روز قبل از جراحی قطع شوند تا خطر کتواسیدوز بعد از عمل به حداقل برسد. کتواسیدوز، به سطحpH نامتعادل در خون اطلاق می شود که می‌تواند بر نتایج جراحی تأثیر منفی بگذارد.
داده های در حال ظهور نشان می دهد که آگونیست های پلی پپتید-1شبه گلوکاگون(GLP-1)، داروهایی که برای مدیریت دیابت نوع 2 و/یا چاقی استفاده می شوند، ممکن است باعث تاخیر در تخلیه معده شوند. علاوه بر این، حالت تهوع یک عارضه جانبی رایج آگونیست‌هایGLP-1 است و بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند ممکن است در معرض افزایش خطر آسپیراسیون ریوی یا استنشاق محتوای معده به ریه‌های خود در هنگام بیهوشی باشند. سازمان‌های دیگر توصیه کرده‌اند که این داروها را قبل از جراحی غیرقلبی (به مدت یک هفته برای بیمارانی که دوزهای هفتگی مصرف می‌کنند و یک روز برای بیمارانی که دوزهای روزانه مصرف می‌کنند) متوقف کنند تا خطر آسپیراسیون ریوی در طول جراحی کاهش یابد. با این حال، نیاز به توقف و زمان‌بندی قطع و مصرف مجدد این داروها، یک حوزه نوظهور تحقیقاتی است.
برای بیمارانی که از داروهای رقیق کننده ی خون استفاده می کنند، دستورالعمل جدید توصیه می کند که در بیشتر موارد، قطع مصرف رقیق کننده های خون چند روز قبل از عمل بی خطر است، و پس از اقدام به جراحی شروع مجدد مصرف داروهای رقیق کننده خون انجام شود که معمولاً پس از ترخیص از بیمارستان انجام می گردد. به پزشکان توصیه می شود برای استثناها و تغییرات به گایدلاین مراجعه کنند.
نیازهای تحقیقاتی بیشتر
آسیب میوکارد پس از جراحی غیرقلبی (MINS)، یا آسیب به قلب که در طی یا مدت کوتاهی پس از جراحی غیرقلبی رخ می‌دهد، با افزایش سطح تروپونین قلبی پس از جراحی تشخیص داده می‌شود. MINS، در میان حدود یک نفر از هر پنج بیمار تحت جراحی غیر قلبی، رخ می دهد. این وضعیت جدید شناسایی شده با پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت بدتری برای بیماران همراه است، اما اطلاعات کمی در مورد علت MINS، نحوه پیشگیری از آن و بهترین روش مدیریت آن وجود دارد. در بیمارانی که MINSرا تجربه می کنند، پیگیری سرپایی برای مشاوره با بیماران در مورد چگونگی کاهش عوامل خطر بیماری قلبی توصیه می شود.
دستورالعمل جدید بر اهمیت توجه به ریتم نامنظم قلب به نام فیبریلاسیون دهلیزی (AFib) که ممکن است در حین یا بعد از جراحی غیرقلبی رخ دهد، تاکید می کند. در بیماران مبتلا به AFibتازه تشخیص داده شده خطر سکته مغزی بیشتر است و نویسندگان این گایدلاین توصیه می کنند که این بیماران را پس از جراحی برای درمان علل برگشت پذیر AFibو در نظر گرفتن نیاز به کنترل ریتم و/یا استفاده از رقیق کننده های خون برای جلوگیری از سکته به دقت مورد بررسی قرار دهید. مطالعات جاری در حال ارزیابی نحوه ی بهترین مدیریت AFibاست که پس از جراحی رخ می دهد.
پرفسور تامپسون گفت: "جمعیت ایالات متحده در حال پیر شدن است و این افراد با مشکلات مزمن سلامت از جمله بیماری‌های مزمن قلبی و عروقی مدت زمان طولانی تری زندگی می کنند. برای بهینه سازی مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی و دارای عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی، قبل، حین و بعد از جراحی، به رویکردی چند رشته ای و مبتنی بر تیم، شامل جراحان، پزشکان مراقبت های اولیه، متخصصان قلب، پزشکان داخلی و سایر متخصصان پزشکی نیاز داریم."
این گایدلاین توسط یک گروه از نویسندگان داوطلب به نمایندگی از کمیته ی مشترک انجمن قلب آمریکا/کالج آمریکایی قلب و عروق، کالج جراحان آمریکا، انجمن کاردیولوژی هسته‌ای آمریکا، انجمن ریتم قلب، انجمن بیهوشی قلب و عروق، انجمن توموگرافی کامپیوتری قلب و عروق، انجمن تشدید مغناطیسی قلب و عروق و انجمن پزشکی عروق، تهیه و تأیید شده است.
منبع:
https://www.news-medical.net/news/20240924/New-guidelines-for-cardiovascular-management-in-noncardiac-surgery-released.aspx